Una causa poco frecuente de hemoptisis / A rare cause of hemoptysis

Se trata de una paciente de 61 años de edad, con antecedentes de tabaquismo leve (5 paquetes/año), diabetes tipo 2 (insulino requiriente), hipertensión arterial y obesidad, que consultó por hemoptisis de 1 año de evolución. Este síntoma se presentaba en forma intermitente, sin asociación con fiebre ni pérdida de peso. Previamente se había realizado una TAC de tórax que no revelaba lesiones y una fibrobroncoscopía donde se observaba sangre roja en lóbulo inferior derecho, aunque sin lesiones endobronquiales; el cultivo del BAL resultó negativo para gérmenes comunes y BAAR

Enfermedad respiratoria grave en terapia intensiva durante la pandemia por el virus de influenza A (H1N1) 2009 / Severe respiratory disease in an intensive care unit during influenza A(H1N1)2009 pandemia

Se describen pacientes hospitalizados en una unidad de terapia intensiva por enfermedad respiratoria aguda grave con características de influenza durante los primeros meses de la pandemia por influenza A(H1N1) 2009 en la Argentina. Evaluamos datos clínicos, scores de gravedad, pruebas de laboratorio, microbiología y radiología torácica al ingreso, evolución y mortalidad hospitalaria, comparando pacientes con y sin confirmación de H1N1 por test de reacción de polimerasa en cadena, transcriptasa reversa (RT-PCR). Entre junio y julio de 2009 se internaron 31 pacientes adultos con una mediana de edad de 54 años (percentilo 25-75: 33-66). Presentaron test positivo para H1N1, 17 pacientes. Tenían al menos una condición concurrente 16 pacientes. La expresión radiográfica más frecuente fue infiltrados intersticio-alveolares bilaterales en 20 casos; 5 tenían consolidación lobar unilateral. La coinfección bacteriana (aislamiento de bacterias o IgM positiva para infecciones bacterianas), se demostró en 21 pacientes. Requirieron ventilación mecánica 23 pacientes y 18 desarrollaron síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). La linfopenia y elevación de creatinina-fosfoquinasa fue frecuente (83% y 65%, respectivamente). Los 6 pacientes que murieron (19%) eran mayores de 75 años o tenían cáncer o inmunodepresión. El tratamiento antiviral temprano (≤ 48 horas) se asoció a menor necesidad de ventilación mecánica (54% vs. 89%; p: 0.043). No hubo diferencia significativa en las variables analizadas entre el grupo H1N1 positivo y el negativo, lo que sugiere tener igual enfoque terapéutico frente a una epidemia. La infección por H1N1 determinó falla respiratoria aguda y SDRA. La mortalidad ocurrió en pacientes añosos o con co-morbilidades graves.

We describe characteristics of patients admitted to our intensive care unit with severe acute respiratory illness and influenza-like syndrome during the first months of the pandemic influenza A(H1N1) 2009 in Argentina. We analyzed clinical data, severity scores, laboratory tests, microbiological and radiological findings at admission, clinical outcomes and in-hospital mortality. H1N1 was confirmed by RT-PCR. Data from positive and negative PCR patients were compared. We admitted 31 adult patients between June and July 2009; median age: 54 years (IQR 33-66). A 54% (17) had positive PCR; 16 patients presented underlying medical conditions. Bilateral interstitial opacities were observed in chest radiography in 20 cases; 5 had unilateral lobar consolidation. Bacterial co-infection (isolation or IgM antibodies for bacterial infections) was found in 21 patients. Mechanical ventilation was required in 23 patients and 18 developed ARDS. Lymphopenia and increased creatine kinase levels were frequently observed (83% and 65% among PCR+ and PCR- respectively). Six patients died (19%); they were all over 75 years old, had cancer or immune-suppression. Early antiviral treatment (≤ 48 hours from symptoms onset) was associated with less frequency of mechanical ventilation (54% vs. 89%, p: 0.043). There were no differences in analyzed variables when comparing H1N1 positive and H1N1 negative patients; which suggests this approach as a most correct in future epidemic outbreaks. H1N1 infection was associated with severe respiratory illness and ARDS. Fatal outcome was observed in very old patients, or in those with major co-morbidities.

Monitoreo respiratorio y su rol en Terapia intensiva / Respiratory monitoring and its role in intensive therapy

El monitoreo respiratorio (MR) complementa al juicio clínico y puede estar asociado a la asistencia respiratoria mecánica (ARM) o no. Se reconocen tres períodos asociados al desarrollo del MR: entre 1964 y 1974 el MR lo constituía la medición de pH y gases en sangre arterial, y la medición de volumen minuto respiratorio era excepcional. Entre 1975 y 1985 seintrodujeron componentes electrónicos en los respiradores y se disponía de respiradores volumétricos con espirómetro incorporado, permitiendo desarrollar técnicas de mediciónde compliance y otros valores derivados. También se desarrolló la oxicapnometría, que se transformó en un auxiliar para el control de la respiración. El último período comenzó en 1985 y se caracteriza por la aparición de respiradores microprocesados, que suministrandiferentes modos ventilatorios y de monitores simples y fáciles de operar, capaces de determinar variables mecánicas antes reservadas a laboratorios de fisiopatología. Estosrespiradores de alta tecnología contienen monitores que informan en tiempo real sobre diversas variables durante la ARM, pero que al retirar el respirador dejan de informar. Sedebería aprovechar la disponibilidad de monitores aislados para continuar con el monitoreo, aún después del retiro del respirador, lo cual ha demostrado ser beneficioso.

Respiratory monitoring (RM) complements the clinical judgement and may be associated or not with mechanical ventilation (MV). Three periods in relation to the development of RM could be recognized: from 1964 to 1974 RM was done by pH and blood gases measurements, the measurement of minute ventilation was not routinely performed. Between 1975 and 1985 electronic components were introduced in the ventilators and volumetric ventilators with incorporated spirometer became available permitting the measuring of compliance and other derived measurements. After becoming available, oxicapnometry was considereda useful tool for monitoring respiration. The last period began in 1985 and was characterized by the arising of microprocessed ventilators able to provide different ventilatory modalities,equipped with simple and easy to operate monitors that could calculate mechanical variables that in the past were limited to respiratory physiology laboratories. These high tech ventilators are equipped with monitors informing at real time about physiological variables,however, after the weaning this information stops to be available. The availability of those stand alone monitors should be taken into account to continue the monitoring, even after the weaning; as this has been demonstrated to be beneficial.

Complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato de la cirugia coronaria / Respiratory complications immediately after coronary surgery

La influencia de la incisión quirúrgica, anestesia y condiciones específicas de la cirugía cardíaca sobre las alteraciones de la función pulmonar es analizada. La hipoxemia (presente aún en los post-operatorios no complicados) puede adjudicar-se a hipoventilación alveolar, alteraciones de la relación ventilación-perfusión o shunt. Los mecanismos de producción de atelectasias (presentes en 50-92 por ciento de los pacientes) y derrame pleural (42-87 por ciento) son discutidos. El daño del frénico se debe habitualmente a injuria térmica. Otras complicaciones menos frecuentes son descriptas. Se analiza la influencia de la edad, el tabaquismo y la enfermedad pulmonar previa sobre las complicaciones respiratorias. Se discuten los distintos aspectos del manejo respiratorio post-operatorio como el momento e indicaciones de extubación y los resultados de las distintas modalidades respiratorias (uso de PEEP, CPAP, y dispositivos de incentivación inspiratoria).